ABLACJA MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW

Wskazania do podjęcia proponowanego zabiegu.
Na podstawie wcześniej wykonanych badań (EKG, Holter), zebranego wywiadu lekarskiego i rozpoznania napadowego migotania przedsionków został Pan(Pani) zakwalifikowany/a do badania elektrofizjologicznego serca i ablacji. Zabieg przezskórnej ablacji jest wykonywany u pacjentów z objawowym, napadowym migotaniem przedsionków, opornym na leczenie przynamniej jednym lekiem antyarytmicznym (utrzymującym prawidłowy rytm serca). W wyjątkowych przypadkach ablacja może zostać zastosowana jako pierwsza metoda leczenia.

Jakie są główne przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu ablacji migotania przedsionków?
Głównym przeciwwskazaniem jest stwierdzenie skrzepliny w lewym przedsionku, której obecność wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zatorowych podczas ablacji (np. udaru mózgu).

Na czym polega i jak przebiega zabieg ablacji migotania przedsionków?
Ablacja to inwazyjny zabieg przeprowadzany w celu zlikwidowania arytmii, w tym przypadku migotania przedsionków. Polega na izolacji elektrycznej żył płucnych (naczyń prowadzących krew z płuc do serca) od lewego przedsionka (zablokowanie przewodzenia impulsów elektrycznych z żył do przedsionka). Czasem wykonuje się także inne linie blokujące przewodzenie impulsów w lewym i prawym przedsionku. Do serca wprowadza się przez żyłę udową, podobojczykową lub szyjną 3 lub 4 elektrody, które umieszcza się w prawej komorze, zatoce wieńcowej, prawym przedsionku oraz w lewym przedsionku. Elektrodę ablacyjną do lewego przedsionka wprowadza się następującą drogą: żyła udowa, żyła biodrowa, żyła główna dolna, prawy przedsionek, lewy przedsionek. Aby przedostać się do lewego przedsionka należy wykonać nakłucie transseptalne (przekłucie przegrody międzyprzedsionkowej) długą igłą. Po uzyskaniu dostępu do lewego przedsionka w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (np. udarowi mózgu) podawane są pod ścisłą kontrolą leki przeciwkrzepliwe (heparyna).W lewym przedsionku lokalizuje się po kolei wszystkie żyły płucne (zwykle 4, ale nieraz 5 lub 3)i wprowadza się w okolicę ich ujścia elektrodę ablacyjną. Zabieg może zostać wykonany różnymi typami elektrod/cewników ablacyjnych: elektrodą klasyczną, elektrodą wielopunktową lub cewnikiem balonowym (balon o średnicy 23-28 mm wypełniany środkiem chłodzącym (podtlenek azotu). W przypadku elektrody klasycznej lub wielopunktowej okolicę ujścia żył płucnych podgrzewa się prądem częstotliwości radiowej (RF) do 40-70oC. W przypadku cewnika balonowego następuje ochłodzenie ujścia żyły płucnej do minus30-80oC. Niezależnie od zastosowanego typu elektrody/cewnika ablacyjnego następuje wytworzenie okrężnej blizny, która izoluje elektrycznie żyłę i tym samym zapobiega przewodzeniu impulsów, które indukują migotanie przedsionków. Podczas izolacji żył płucnych konieczne jest podanie środka kontrastowego w celu potwierdzenia prawidłowej lokalizacji elektrody. Podczas izolacji prawych żył płucnych (2 lub 3) aby uniknąć porażenia nerwu przeponowego konieczne będzie pobudzanie przepony przez cały okres podgrzewania/ ochładzania żyły, co zazwyczaj pacjenci odczuwają jako czkawkę lub pulsowanie w nadbrzuszu. Skuteczność zabiegu oceniana jest na 50-70%. U niektórych pacjentów może zachodzić potrzeba powtórzenia zabiegu ablacji.
Badanie elektrofizjologiczne/ablacja przeprowadzane jest w sali diagnostyczno-zabiegowej. Po wejściu na sale zostanie Pani/Pan podłączona/y do urządzeń kontrolujących pracę serca. Okolice pachwin i szyi zostaną zdezynfekowane i przykryte jałowymi chustami. Lekarz znieczuli te miejsca, a następnie wprowadzi do żył/tętnic specjalne rurki, zwane koszulkami. Następnie przez koszulki wprowadzone zostaną elektrody/cewniki, które pod kontrolą obrazu RTG zostaną umieszczone w określonych miejscach w sercu. Elektrody połączone będą z komputerem, dzięki czemu lekarz dokona różnych pomiarów dotyczących elektrofizjologii serca. W czasie badania serce będzie okresowo pobudzane do szybszej pracy, co zazwyczaj odczuwane jest przez pacjentów jako kołatanie. Przez cały okres zabiegu będzie Pani/Pan przytomna/y i będzie Pani/Pan mogła/mógł rozmawiać z lekarzem wykonującym zabieg. W przypadku odczuwania dolegliwości bólowych podczas ablacji lekarz poda dożylnie leki przeciwbólowe. Czas zabiegu jest różnyu różnych pacjentów i trwa zazwyczaj od 2 do 4 godzin.

Jakie są alternatywne metody leczenia migotania przedsionków? Obecnie podstawą leczenia migotania przedsionków jest przyjmowanie leków antyarytmicznych, choć skuteczność takiego postepowania jest dużo niższa w porównaniu z zabiegiem ablacji. Alternatywą do zabiegu przezskórnej ablacji (poprzez nakłucie żył lub tętnic) jest ablacja chirurgiczna. W porównaniu do ablacji przezskórnej jest to jednak zabieg wysoce inwazyjny wymagający znieczulenia ogólnego, rozcięcia mostka lub wykonania cięcia w okolicy międzyżebrowej. Ten zabieg zwykle wykonuje się dodatkowo u pacjentów poddawanych leczeniu kardiochirurgicznemu z innych przyczyn (np. wymiana zastawki, by-passy).
 

Jak przygotować się do zabiegu?
U większości pacjentów potrzebne jest wykonanie dodatkowych badań obrazujących anatomię lewego przedsionka (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), które ułatwiają wybór metody ablacji jaki przeprowadzenie samego zabiegu. W celu zmniejszenia ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych w trakcie ablacji (np. udaru mózgu), przed zabiegiem wykonywana jest przezprzełykowe badanie USG serca (głowica wprowadzana jest przez jamę ustną do przełyku), wykluczające obecność skrzepliny w obrębie lewego przedsionka. Przez co najmniej 6 godzin przed badaniem nie może Pani/Pan spożywać posiłków ani pić. Jednak jeśli zażywa Pani/Pan jakieś leki na stałe, można je przyjąć, popijając niewielką ilością wody. Jeśli przyjmuje Pani/Pan leki antyarytmiczne lub przeciwkrzepliwe lekarz może zalecić nieprzyjmowanie ich przez określony czas przed zabiegiem. Przed ablacją należy dokładnie ogolić okolice obu pachwin – w tych miejscach wprowadzone zostaną koszulki naczyniowe a następnie cewniki/elektrody.

Jakie najczęstsze powikłania zdarzają się podczas zabiegu ablacji migotania przedsionków?
Powikłania badania elektrofizjologicznego serca i ablacji migotania przedsionków zdarzają się stosunkowo rzadko. Możliwe powikłania mogą dotyczyć miejsc wkłucia i wprowadzania cewników tj. pachwiny, okolicy podobojczykowej, szyi (krwiak, tętniak rzekomy tętnicy udowej, przetoka tętniczo-żylna, odma opłucnowa) lub być związane bezpośrednio z sercem. Te ostatnie zdarzają się bardzo rzadko, ale mogą być groźne i nieraz wymagają dodatkowych zabiegów lub leczenia kardiochirurgicznego. Należą do nich: uszkodzenie zastawek, perforacja serca, tamponada (krew przedostaje się do worka osierdziowego i uciska na serce), przejściowe niedokrwienie mózgu, udar mózgu, porażenie przepony, blok przedsionkowo-komorowy wymagający implantacji stymulatora serca. Odsetek powikłań dotyczących serca to 1-2%. Poza wskazanymi przykładami istnieje także ryzyko wystąpienia innych powikłań.

Zalecenia dla pacjenta po zabiegu.
Z uwagi na wprowadzone koszulki naczyniowe i podane leki przeciwkrzepliwe po zabiegu nie będziesz mogła/mógł wstać z łóżka. Czas wymagany do samoistnego zasklepienia się nakłutych żył / tętnic wynosi kilka-kilkanaście godzin, podczas których musisz pozostawać w pozycji leżącej. W zależności od indywidualnie oszacowanego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. udaru mózgu), lekarz zadecyduje o potrzebie wprowadzenia lub kontynuowania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego oraz wprowadzeniu lub kontynuowania przyjmowania leków antyarytmicznych. W celu uzyskania informacji oceniającej skuteczność zabiegu należy regularnie monitorować zapisy EKG (zapis standardowy, Holter).